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Giglio C/da Pietrapollastra  Pisciotto, snc 90015 C E F A L U' (PA) Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica, per titoli ed esami per l'assunzione a tempo indeterminato, con contratto di lavoro di diritto privato, di n.______ Medico specialista in __________________________________________ indetto da codesta Fondazione con avviso numero riferimento _____________________________________; Ai sensi del D.P.R.28.12.2000 n.445, (Testo Unico delle Disposizioni Legislative e Regolamentari in materia di documentazione amministrativa) consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsitр in atti e dichiarazioni mendaci, nonchш della sanzione della decadenza dei benefici conseguiti a seguito di provvedimento adottato in base a dichiarazione rivelatasi successivamente non veritiera; DICHIARA (barrare la casella corrispondente) Ё% di essere nato/a ________________________________(prov. di_______) il__________________ Ё% di risiedere attualmente a _________________________________(prov. _____) CAP__________ in via________________________________________________________________ n.________ recapito telefonico_____________________; indirizzo e-mail o PEC _______________________ Ё% che il proprio Codice Fiscale ш: ______________________________________________________ Ё% di essere di stato civile__________________________________________figli a carico ________ Ё% di essere in possesso della cittadinanza Italiana (in caso di cittadinanza equiparata o altra cittadinanza compilare l'allegato B) Ё% di essere iscritto alle liste elettorali del Comune di ______________________________________ - in caso negativo indicare i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste elettorali _________________________________________________________________________________ Ё% di non avere mai riportato condanne penali; Ё% di aver riportato le seguenti condanne penali (devono essere indicate anche qualora sia intervenuta l estinzione della pena o sia stato concesso il perdono giudiziale, la sospensione condizionale della pena, o sia stato accordato il beneficio della non menzione della condanna nel certificato generale del Casellario Giudiziale)___________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ё% di essere a conoscenza di non avere procedimenti penali in corso; Ё% di avere i seguenti procedimenti penali in corso (specificare quali) _________________________ ________________________________________________________________________________ Ё% di non trovarsi in alcuna situazione di inibizione per legge o per provvedimento disciplinare all esercizio della professione; - in caso contrario specificare quali ______________________________________________ Ё% di essere in possesso della Laurea in __________________________________ conseguita in data _____________ presso _______________________________________con votazione_________ in caso di titolo di studio conseguito all'estero indicare il provvedimento di riconoscimento dell'equipollenza al corrispondente titolo di studio rilasciato in Italia_______________________ Ё% di essere iscritto/a al n.___________ dell'Albo dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di ________________ a decorrere dal _______________ e di essere tutt'oggi iscritto/a; Ё% di essere in possesso del diploma di specializzazione in _________________________________ conseguito ai sensi del D.Lgs_________________ (1) della durata legale di anni _______ in data _____________ presso ___________________________________________________________ in caso di titolo di studio conseguito all'estero indicare il provvedimento di riconoscimento dell'equipollenza al corrispondente titolo di studio rilasciato in Italia_______________________ Ё% di non avere prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni; Ё% di avere prestato servizio, con rapporto d impiego, presso le seguenti Aziende Sanitarie Ospedaliere Pubbliche, Ospedali classificati, I.R.C.S.S., o presso Strutture Sanitarie convenzionate con il SSN: ente________________________________________ profilo professionale_____________________ (indicare denominazione e sede) periodo: dal____/____/____ al ____/____/____ Ё% a tempo determinato Ё% a tempo indeterminato Ё% rapporto di lavoro subordinato Ё% altro (specificare se libero professionale, collaborazione, borsa di studio, etc.) ______________________________________________________________________________ Ё% tempo pieno Ё% tempo parziale (specificare il periodo e la percentuale oraria)____________________________ Ё% numero ore settimanali _____ Ё% rapporto cessato per __________________________________________________________ (RIPETERE QUESTO SCHEMA PER OGNI DIVERSO DATORE DI LAVORO ) Ё% di avere prestato servizio presso strutture private non convenzionate (specificare il tipo di ente o il servizio non verrр valutato) ente________________________________________ profilo professionale_____________________ (indicare denominazione e sede) periodo: dal____/____/____ al ____/____/____ Ё% a tempo determinato Ё% a tempo indeterminato Ё% rapporto di lavoro subordinato Ё% altro (specificare se libero professionale, collaborazione, borsa di studio, etc.) ______________________________________________________________________________ Ё% tempo pieno Ё% tempo parziale (specificare il periodo e la percentuale oraria)____________________________ Ё% numero ore settimanali _____ Ё% rapporto cessato per __________________________________________________________ (RIPETERE QUESTO SCHEMA PER OGNI DIVERSO DATORE DI LAVORO PRIVATO NON CONVENZIONATO) Ё% che quanto dichiarato nel curriculum formativo e professionale, allegato alla presente istanza risponde a veritр ai sensi degli artt. 47, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000; Ё% di autorizzare la Fondazione al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della D.Lgs. n.196/2003 e ss.mm.ii., ai fini dell espletamento della presente selezione, ivi compresa la pubblicazione dei dati della selezione sul sito internet della Fondazione; Ё% di avere bisogno del seguente ausilio per partecipare alle prove concorsuali ________________(2) Ё% che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione sarр fatta utilizzando l'indirizzo e-mail o PEC sopra indicato; La sottoscrizione in calce alla domanda comporta la totale adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nell avviso di lavoro. ________________________________ ( firma per esteso non autenticata) NOTE: 1) Indicare se la specializzazione ш conseguita ai sensi del D.Lgs. n. 257/1991 o del D.Lgs. n. 368/1999, ai fini della valutazione del percorso formativo; 2) Qualora il candidato sia portatore di handicap, per sostenere le prove d'esame, necessiti dell'uso di ausili, deve farne specificazione nella domanda; DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA: - Copia fotostatica (fronte/retro) di un documento di identitр personale in corso di validitр; - Allegato B) dichiarazione di cittadinanza (in caso di cittadinanza diversa da quella Italiana); - Allegato C) documentazione relativa ai titoli che il candidato ritenga opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria; - Un curriculum formativo e professionale in formato europeo datato e con presenza di firma autografa, in cui vengono indicati tra gli altri, l'esperienza professionale acquisita e l'elenco dei corsi, convegni o seminari, specificare se effettuati in funzione di uditore o di relatore, specificare se con esame finale ed i relativi crediti ECM acquisiti per ciascun corso, indicare altresь eventuali stage o frequenza presso istituzioni nazionali o estere, nonchщ la loro durata; - Laddove pertinente, allegare casistica operatoria datata e sottoscritta dalla Direzione Sanitaria della struttura ove essa ш stata conseguita, indicando: data, tipologia di intervento e ruolo svolto nell'ambito dell'equipe operatoria; 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