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martedì 20 ottobre, 2020

Fistola sacro coccige (Pilonidalis)

Cos’è la cisti pilonidale ( sinus pilonidalis)?

Il sinus pilonidalis, altresì detto malattia pilonidale o cisti pilonidale, è un’infezione a carattere suppurativo e molto spesso recrudescente, interessante solitamente la regione sacrococcigea, nella fattispecie, la piega interglutea.
Nonostante la malattia pilonidale sia stata descritta da più di 100 anni, non è ancora stata comprovata una teoria eziopatogenetica.
Diversi autori suggeriscono la teoria della penetrazione progressiva dei peli nel tessuto cellulare sottocutaneo, grazie all’azione favorente dei microtraumi ripetuti da strofinamento del solco intergluteo. Ne deriverebbe la formazione di una cavità pseudocistica circondata da tessuto di granulazione contente peli senza bulbo, la cui estremità distale sarebbe diretta verso il centro della cavità.
Pertanto la coesistenza di un solco intergluteo profondo, più frequente nell’obeso, di un pelo libero di penetrare in profondità e di fragilità cutanea indotta da sfregamento e sudorazione locale favorirebbero la comparsa della lesione.

Come si presenta la cisti pilonidale?

Inizialmente il sinus pilonidalis infetto si può presentare clinicamente come malattia ascessuale acuta localizzata o, in alternativa, come ascesso cronico con secrezioni purulente intermittenti a livello della zona cutanea sita tra i glutei (linea interglutea).

In caso di ascesso acuto localizzato, il dolore rappresenta il sintomo principale; raramente questo è associato a rialzo febbrile. Altrimenti, la cavità ascessuale si può spontaneamente drenare a intervalli ciclici tramite orifizi cutanei, configurando così un quadro cronico. In quest’ultimo caso, il dolore avvertito dal paziente può essere meno intenso, mentre le secrezioni purulente o a carattere ematico rappresentano il segno principale.

In caso di ascesso acuto il sinus pilonidalis si esacerba come una tumefazione infiammatoria aspecifica. Nella sua forma “cronica” invece la clinica è variabile in base alla gravità dell’infiammazione; in genere è associata alla presenza di orifizi cutanei posti sulla linea mediana comunicanti con una cavità sottocutanea, mediante un tramite fistoloso epitelizzato. Tipica da questi orifizi è la fuoriuscita di peli, facilmente rimuovibili tramite pinza.

ascesso in sinus pilonidalis
ASCESSO IN SINUS PILONIDALIS

orifizio cutaneo
ORIFIZIO CUTANEO IN SINUS PILONIDALIS CRONICO

 

Come si cura il sinus pilonidalis?

Nonostante la malattia pilonidale sia conosciuta da molto tempo, sono stati proposti molteplici trattamenti sia conservativi che exeretici, tuttavia, al momento attuale, non esiste un gold standard terapeutico.
I trattamenti si possono distinguere schematicamente in conservativi, che permettono di ridurre considerevolmente la perdita di sostanza cutanea, e di exeresi.

Metodi conservativi

  • Aspirazione ed antibioticoterapia: metodica ambulatoriale, che necessita di anestesia locale. Si esegue in caso di sinus pilonidalis acuto ascessualizzato e consiste nell’aspirazione del materiale purulento dalla lesione con ago, in associazione ad antibioticoterapia ad ampio spettro. Si è dimostrata utile come “bridge” verso la terapia chirurgica in elezione, contribuendo alla riduzione della sintomatologia acuta nel 95% dei casi
  • Messa a piatto: questa tecnica permette si dare immediato sollievo al paziente e si propone in genere come propedeutica a trattamento exeretico. Si può realizzare in anestesia generale o locale. Consiste nell’incisione lineare dell’ascesso per 2,3 cm di lunghezza, con evacuazione del pus. In seguito è necessario curettare e detergere la cavità e medicare con zaffo emostatico. La cicatrizzazione richiede medicazioni frequenti e curettage successivi, associati a depilazione della zona. L’incisione dell’ascesso sembra garantire una guarigione più rapida se effettuata lateralmente alla linea mediana e porta a guarigione definitiva nel 50-60% dei casi.
  • Drenaggio su filo: tecnica mutuata dal trattamento delle fistole anali, consiste nel posizionamento di un filo elastico nel tramite fistoloso, previo allargamento e curettage del tramite stesso e dei suoi orifizi. Il filo viene lasciato in sede per circa 6-8 settimane; in seguito è possibile procedere alla messa a piatto del tramite fistoloso e al curettage del fondo cistico in anestesia locale, lasciando guarire la ferita per seconda intenzione.

Metodi di exeresi

  • Escissione ampia : consiste nell’asportazione del sinus pilonidalis e di parte del tessuto circostante, al fine di ottenere un’escissione radicale. Solitamente è condotta in anestesia generale o spinale, possibile in anestesia locale. L’incisione cutanea, centrata sulla linea mediana e di forma ellittica, comprenderà gli orifizi cutanei mediani e laterali, cadendo sul tessuto sano circostante per circa 1-2 cm. L’intervento solitamente viene concluso lasciando la ferita chirurgica aperta medicata con zaffo di tessuto idrocolloidale , favorendo la guarigione per seconda intenzione.
    La guarigione per seconda intenzione necessita di medicazioni quotidiane volte ad evitare la superinfezione e un’eccessiva essudazione, garantendo la cicatrizzazione mediante la formazione di tessuto di granulazione a partire dal fondo della ferita, configurando così una completa epitelizzazione centripeta. È importante inoltre evitare la chiusura a ponte della ferita, un’eccessiva granulazione e mantenere la zona priva di peli.

Guarigione per seconda intenzione
Guarigione per seconda intenzione

Gli svantaggi di questa opzione chirurgica sono principalmente da ascrivere al lungo periodo necessario per la guarigione , che varia tra le 5 e le 12 settimane in media, durante il quale si devono effettuare medicazioni molto frequenti, con conseguente interruzione delle attività del paziente.

  • Escissione ampia con chiusura per prima intenzione

In alternativa alla cicatrizzazione per seconda intenzione, sono state proposte diverse metodologie per favorire la guarigione per prima intenzione:

  1. sintesi diretta sulla linea mediana
  2. sintesi diretta “off-middline”
  3. plastiche

Sintesi diretta sulla linea mediana

Tra i metodi di chiusura della ferita chirurgica è il più semplice dal punto di vista tecnico.

Dopo l’asportazione del pezzo chirurgico, consistente in una losanga di cute e tessuto sottocutaneo comprendente il sinus, si appongono diversi punti staccati a U in materiale riassorbibile, distanti circa un pollice uno dall’altro. Sono passanti per la metà dell’altezza dello strato sottocutaneo da entrambi i lati della ferita, e nel punto più profondo si ancorano a livello della fascia presacrale. Successivamente i lembi cutanei vengono affiancati con punti a materassaio verticale , apposti su rotolino di garza grassa per evitare eccessiva tensione ed affondamento delle suture. 19

Sintesi diretta "off-midline"

La tecnica, proposta inizialmente da Karydakis, si basa sull’assunto che, per prevenire la recidiva, si debba interrompere la linea di inserzione dei follicoli piliferi; pertanto, mediante un lembo di scorrimento cutaneo, la naturale fossetta interglutea viene “spianata” e la rima di sutura viene a cadere lateralmente alla linea mediana.

L’escissione viene eseguita mediante un’incisione ellittica, con il centro spostato lateralmente alla linea mediana di circa 2 cm e comprendente i tramiti fistolosi e gli orifizi cutanei del sinus, fino alla fascia presacrale. Dopo accurata emostasi, il tessuto grasso sottocutaneo è scollato per circa 2-3 cm in profondità per permettere lo scorrimento. Si procede quindi alla sintesi del sottocute mediante punti riassorbibili, in doppio strato, il primo dei quali comprende l’ancoraggio alla fascia presacrale del sottocute, ed infine alla sutura cutanea in punti staccati

Plastiche

Tra le tecniche di chiusura diretta dopo asportazione di cisti pilonidale, sono stati proposti diversi metodi derivati dalla chirurgia plastica, per ovviare la gran perdita di sostanza che si evidenzia in talune asportazioni.

  • Plastica a Z:dopo escissione della cisti pilonidale con incisione a losanga, si provvede ad allungare l’incisione in senso orizzontale, partendo dai 2 vertici della losanga stessa, configurando una ferita a Z. Il sottocute viene pertanto mobilizzato fino a livello fasciale e poi suturato. La plastica è poi terminata mediante la sutura cutanea in punti staccati. In questo modo la linea interglutea viene appiattita . Le recidive descritte in letteratura variano dallo 0% all’1,6%.

Plastica a Z

plastica a z

  • Lembo di Limberg- Dufurmentel o romboide: il sinus pilonidalis viene asportato mediante un’incisione romboide fino alla fascia presacrale. A partire da un apice laterale della ferita romboidale (destro o sinistro) si prolunga un’incisione della stessa lunghezza di uno dei lati del romboide. Al termine laterale di questa incisione si pratica un’incisione diretta in senso infero-mediale di pari lunghezza, configurando una V rovesciata. Tale lembo, comprendente tessuto sottocutaneo e fascia del grande gluteo, verrà pertanto ruotato per chiudere il difetto. Le complicanze più comuni annoverano la formazione di sieroma e la deiscenza di ferita.

lemo romboide di rotazione
Lembo romboide di rotazione

  • Plastica a V-Y: dopo asportazione del sinus pilonidalis mediante incisione a losanga, si pratica un’incisione a V a partire dai due apici della losanga, come a formare un triangolo. Il sottocutaneo e la fascia del grande gluteo saranno scollati e il lembo così creato va fatto scorrere medialmente a coprire il difetto.

lemo scorrimento a v
Lembo di scorrimento a V

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La Fondazione Istituto San Raffaele G. Giglio di Cefalù, oggi Fondazione Istituto G. Giglio di Cefalù, veniva istituita il 17 gennaio del 2003 attraverso una joint venture tra la Regione Siciliana, il Comune di Cefalù, l'Azienda USL 6 di Palermo, oggi Asp, e la Fondazione San Raffaele del Monte Tabor di Milano. Rappresentava uno dei primi modelli in Italia di sperimentazione pubblica-privata per la gestione di un ospedale pubblico, secondo quanto previsto dall'articolo 9 bis della legge n. 502 del 1992.

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