E’ Luigi Maria Grimaldi, responsabile dell’unità operativa di neurologia della Fondazione Giglio di Cefalù, il nuovo segretario regionale per la Sicilia della Società Italiana di Neurologia (Sin) per il biennio 2024-2026.

Apprezzamento per l’elezione di Grimaldi è stato espresso dal presidente della Fondazione Giglio, Giovanni Albano. “E’ un importante riconoscimento – ha detto Albano - per chi da anni è impegnato direttamente sul campo come medico e come ricercatore nelle cure delle malattie neurologiche”.

“E’ un onore per me – ha aggiunto Grimaldi – rappresentare i neurologi siciliani da sempre in grado di fornire notevoli contributi alla neurologia italiana e non solo. Il mio obiettivo – ha sottolineato il professionista – è creare un’atmosfera di collaborazione tra le varie realtà siciliane universitarie, ospedaliere e territoriali in un momento di grande cambiamento della sanità”.

Luigi Grimaldi è al Giglio sin dall’apertura dell’unità di neurologia al cui interno ha realizzato dei centri per la cura di malattie neurodegenerative quali Sclerosi multipla, Parkinson e Alzheimer.

1 vl/com 2024

Un’unità infermieristica rafforzerà, per due anni, lo staff del centro di sclerosi multipla dell’unità operativa di neurologia della Fondazione Giglio grazie al progetto Armonia della Roche SpA.

Il progetto Armonia persegue l’obiettivo di collaborare con primari centri di ricerca e cura italiani che trattano la patologia della sclerosi multipla fine di agevolare e sostenere soluzioni organizzative e logistiche con consentono di ottimizzare la gestione delle strutture infusionali e la somministrazione di nuove terapie.

“Ringrazio la Roche – ha detto il responsabile dell’unità operativa di neurologia, Luigi Grimaldi – per il sostegno che ci ha garantito consentendoci di dedicare una risorsa infermieristica in più alla cura dei nostri pazienti e al mantenimento dei livelli di eccellenza”. La Fondazione Giglio segue circa 1600 pazienti affetti da Sclerosi Multipla.

Il progetto Armonia si concluderà a maggio del 2022.

LA SPERIMENTAZIONE MIRA A PRESERVARE GLI ARTI SUPERIORI DEI PAZIENTI AFFETTI DA SM

La Fondazione Istituto G. Giglio di Cefalù è stata scelta per guidare circa dieci, tra i centri neurologici più avanzati d’Italia, nello sviluppo dello studio O’HAND che coinvolge pazienti con la sclerosi multipla primariamente progressiva in fase avanzata.

“Lo studio O’Hand è un protocollo – ha spiegato il responsabile dell’unità operativa di neurologia, Luigi Grimaldi - in cui l’anticorpo monoclonale ocrelizumab, già approvato in Italia per la cura della sclerosi multipla recidivante remittente (SM RR) e primariamente progressiva (SM PP) con attività radiologica d’infiammazione cerebrale, verrà somministrato a pazienti affetti da SM PP in fase avanzata (specialmente a carico degli arti inferiori) nel tentativo di impedire il coinvolgimento ascendente delle loro braccia e indipendentemente dalla presenza o meno di infiammazione cerebrale.

“Questo studio – ha aggiunto Grimaldi che è anche il responsabile centro per la diagnosi e cura delle malattie demielinizzanti di Cefalù - è particolarmente importante perché è rivolto a una fascia di pazienti che finora non ha trovato alcun trattamento per questa forma puramente degenerativa della SM in cui gli ormai numerosi e potenti farmaci antinfiammatori disponibili (oltre una ventina) non possono agire per mancanza del substrato patologico. La degenerazione (tecnicamente chiamata apoptosi) non è infatti infiammatoria e si è rivelata negli ultimi decenni come il “Sacro Graal” della biologia umana: nessuno sa come decifrarla o è riuscito a trovare un modo per affrontarla”.

Soddisfatto il presidente della Fondazione Giglio, Giovanni Abano, per la scelta della Neurologia dell’Istituto di Cefalù quale guida di uno studio internazionale come l’O’Hand. “Scelta – ha detto Albano – che conferma la qualità dell’assistenza che viene fornita dall’Istituto e premia l’indirizzo di puntare all’eccellenza sanitaria per contribuire alla riduzione della mobilità passiva ma soprattutto per poter offrire ai pazienti con SM PP siciliani un farmaco altrimenti di non semplice ottenimento”.

La Neurologia del Giglio, supportata dall’attività dello study coordinator, Matteo Scialabba, ha già selezionato, ad oggi, i primi 6 pazienti per lo studio O’Hand dopo aver randomizzato e inserito nello studio, lo scorso 2 luglio 2020, il primo paziente italiano. Tre pazienti hanno già ricevuto la prima dose di farmaco.

Il Centro di malattie demielinizzanti di Cefalù ha in corso di avvio altri tre studi con nuovi farmaci per le forme RR (recidivante remittente) di SM, anche appartenenti a nuove categorie farmacologiche, come il dapirolizumab endovenoso, l’evobrutinib e un ultimo inibitore della S1P4 in associazione con l’ocrelizumab.

Che cos’è l’ocrelizumab.
L’ocrelizumab – ha spiegato Luigi Grimaldi - è un potente immunomodulante che trova indicazione anche nelle forme recidive rimettenti di SM in quanto elimina i B-linfociti che producono anticorpi circolanti e che presentano gli antigeni al sistema immunitario dei pazienti con SM. Recenti dati sperimentali hanno però dimostrato un potere anti-degenerativo di questo farmaco indipendente dai B-linfociti per cui l’azienda produttrice del farmaco ha deciso di verificare se l’ocrelizumab sia in grado di rallentare la degenerazione dei neuroni motori meno lunghi di quelli che vanno alle gambe (i primi ad essere coinvolti): mantenere l’uso valido delle braccia e delle mani è fondamentale per i pazienti che già hanno difficoltà a deambulare per mantenersi indipendenti e socialmente attivi. Ben venga, quindi, uno studio mirato a proteggere questo particolare gruppo di pazienti in una fase delicata della loro storia patologica”.

74 com/2020

In un articolo a firma del responsabile dell'unità operativa di Neurologia della Fondazione Giglio ecco come è stata organizzata l'attività del centro sclerosi multipla per garantere ai pazienti la continuità assistenziale.

di Luigi Maria Grimaldi*

I pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) seguiti presso il Centro Regionale per la Diagnosi e Cura della SM della Fondazione Giglio di Cefalù sono stati oggetto di numerose iniziative organizzative per venire incontro ai loro bisogni di assistenza e trattamento messi duramente alla prova dalle restrizioni sociali necessarie al contenimento dell’infezione da Sars CoV-2.

Il rischio, paventato dalle associazioni degli stessi malati, prima tra tutte l’AISM, era che i pazienti non si recassero più ai Centri, quasi sempre situati all’interno di ospedali in cui sono ricoverati pazienti affetti da COVID-19, per le visite di controllo e per ritirare o ricevere i farmaci necessari per il mantenimento del loro stato di salute per paura di infettarsi e che le strutture non fossero comunque più in grado di accogliergli per le varie rimodulazioni di spazi e di personale che hanno dovuto affrontare.

Per ovviare a questi possibili ostacoli, presso il centro di Cefalù è partita sin dai primi giorni dell’epidemia un’intensa rimodulazione organizzativa: la segreteria è stata dotata di un cellulare con un numero dedicato (333-6147711) con cui tramite telelavoro ha iniziato a gestire i pazienti che sarebbero dovuti venire a visita per il ritiro dei farmaci contattandoli in anticipo, ricevendo i loro esami e trasmettendoli ai neurologi del Centro che, dopo averli visionati, contattano telefonicamente i pazienti e, sulla base di quanto loro comunicato, redigono il piano terapeutico che viene poi fatto loro recapitare sempre per via telematica.

In questo modo si è praticamente azzerato l’accesso dei pazienti all’ospedale ottenendo il tanto auspicato isolamento sociale e mantenimento assistenziale.

Un secondo intervento ha riguardato proprio il ritiro dei farmaci prescritti: grazie al supporto della multinazionale Novartis è già partito un servizio di recapito al domicilio dei pazienti da parte di un corriere gratuito e analoghe iniziative sono in corso di realizzazione anche con le altre aziende del settore: a regime si spera che tutti i pazienti che non necessitino di un controllo frontale con il neurologo possano essere visitati e ricevano il loro farmaco in questo modo.

Grazie al numero dedicato è anche partita una chat riservata a tutti i circa 200 pazienti che circa una volta al mese debbono necessariamente recarsi a Cefalù per ricevere un farmaco infusionale.

Questi, come del resto tutti gli altri pazienti SM, possono inviare messaggi con domande specifiche ed ottenere risposte in giornata.

Sulla chat il personale del Centro ha inoltre provveduto durante questo periodo a lasciare dei messaggi di informazione sull’andamento dell’epidemia e sui rischi connessi per i pazienti con patologie immunitarie come quelli affetti da SM, un servizio finora molto gradito dall’utenza.

Per poter effettuare le infusioni mensili in condizioni di sicurezza infettivologica, il Centro si è avvalso, oltre che ad un triage all’esterno della struttura ospedaliera con termometria, autocertificazione e disinfezione delle mani, di uno scaglionamento dei pazienti in più turni quotidiani con accoglimento degli stessi in non più di 2-3 per stanza a oltre 3 metri di distanza l’uno dall’altro con adeguata protezione mediante mascherine e all’utilizzo di un camper medicalizzato generosamente offerto dal Rotary Club e posizionato all’esterno dell’ingresso dove un’infermiera dedicata, adeguatamente protetta “come se”, ha effettuato le dispensazioni per i pazienti provenienti da aree più a rischio; più di recente è stata utilizzata la stanza di isolamento attivata presso il P.S. dell’ospedale.

Sono sempre continuate, in questo periodo, i ricoveri ordinari per i pazienti che dovevano confermare per la prima volta una diagnosi ancora incerta, sempre mantenendo un solo paziente per stanza.

Il Centro di Cefalù non ha mai interrotto la sua attività di ricerca farmacologica per la SM: sono attualmente in corso di avvio ben 4 nuovi studi per verificare l’efficacia di farmaci per le forme avanzate di SM (studio O’HAND) e di nuovi farmaci, anche appartenenti a nuove categorie farmacologiche, come il dapirolizumab endovenoso, l’evobrutinib e un nuovo inibitore della S1P4 in associazione con l’ocrelizumab.

*Responsabile unità operativa di Neurologia e Centro regionale Sclerosi Multipla di Cefalù

IL PRESIDENTE ALBANO: CURA E RICERCA PILASTRI INSCINDIBILI DELLA NUOVA MEDICINA
IL NEUROLOGO GRIMALDI: ATTIVATI 4 NUOVI STUDI PER FORME AVANZATE DI SM

E’ stato sviluppato anche alla Fondazione Giglio di Cefalù il Siponimod, un nuovo farmaco in grado di ritardare l’avanzare della disabilità fisica e dare benefici cognitivi ai pazienti affetti dalla sclerosi multipla (SM) secondariamente progressiva.

Lo studio, presentato in forma solo elettronica sulla prestigiosa rivista “Neurology” in occasione del convegno annuale dell’American Academy of Neurology che avrebbe dovuto svolgersi a Toronto (evento sospeso per l’emergenza COVID-19), ha dimostrato un significativo rallentamento della progressione della disabilità e mantenimento delle capacità cognitive dopo 5 anni di trattamento su una popolazione di quasi 900 pazienti. Tutti pazienti provenienti dallo studio registrativo Expand a cui il Centro Sclerosi Multipla di Cefalù ha partecipato.

“Circa un quarto dei pazienti affetti dalla forma più frequente di SM, quella a ricadute o RR - rileva Luigi Grimaldi, responsabile del centro regionale della SM di Cefalù e investigatore principale dello studio Expand - entro 10 anni dall’esordio della malattia smette di avere attacchi e comincia lentamente a progredire. Questa progressione, molto simile a quella della più rara forma di SM detta primariamente progressiva o PP, fino ad oggi non ha mai avuto un farmaco in grado di rallentarla, lasciando i pazienti in uno stato di impotenza e di ricerca infruttuosa di alternative non mediche, costose, spesso pericolose e, soprattutto, inutili.
La pubblicazione dei dati sul siponimod in modo così estensivo – prosegue Grimaldi - fa prevedere che il processo di approvazione da parte delle agenzie internazionali FDA ed EMA possa essere rapido e che anche l’AIFA italiana possa approvarne l’uso nell’arco di qualche mese”.

Il Centro sclerosi multipla di Cefalù sta proseguendo nella sua attiva ricerca di nuove terapie farmacologiche per la SM: “nonostante le difficoltà connesse – rileva Luigi Grimaldi - con le attuali restrizioni sociali. In questo momento sono in corso di avvio ben 4 nuovi studi per verificare l’efficacia di farmaci per le forme avanzate di SM (studio O’HAND) e di nuovi farmaci, anche appartenenti a nuove categorie farmacologiche, come il dapirolizumab endovenoso, l’evobrutinib e un nuovo inibitore della S1P4 in associazione con l’ocrelizumab”.

“Cura e ricerca sono due pilastri inscindibili per un Istituto, come il Giglio – conclude il presidente della Fondazione Giovanni Albano – che investe in innovazione e che nei prossimi mesi proseguirà con l’apertura di un laboratorio di ricerca di genetica molecolare”.

39 vl/com 2020

La Sicilia

04.01.2017

di Antonio Fiasconaro

Sclerosi multipla, risonanze in 48 ore all ' Istituto " Giglio " di Cefalù
Sclerosi multipla, risonanze in 48 ore all'Istituto "Giglio" di Cefa CEFAIÙ. 112017 si apre con una buona notizia per tutti i pazienti siciliani affetti da sclerosi multipla, - in Sicilia sono affetti da questa malattia degenerante circa Smila. Niente più "viaggi della speranza" o lunghe ed estenuanti attesa per sottoporsi periódicamente a risonanza magnetica nucleare. Da oggi i pazienti dell'Isola avranno la possibilità di sottoporsi facilmente all'indagine con la risonanza del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) presso all'Istituto "Giglio" di Cefalù entro48 ore dalla richiesta.

L'iniziativa della Fondazione "Giglio" consentirà, infatti, ai circa 8,000 pazienti siciliani affetti da sclerosi multipla di non dover più attendere settimane se non mesi per un esame a carico del sistema sanitario regionale e di non dover ricorrere ad esami a pagamento. Ilcentro sclerosi multipla di Cefalù segue oltre 1300 pazienti provenienti da tutta la Sicilia e da varie parti d'Italia. 11 nuovo servizio denominato "FastTrack Rm" che partirà da oggi coinvolgendo le unità operative di Neurologia e Radiologia della Fondazione Istituto "Giglio di Cefalù".

«Il nostro Istituto - sottolinea il direttore generale Vittorio Virgilio tende la mano - a quei pazienti già gravati dal peso della malattia con una équipe altamente professionale. «Il nostro - prosegue ancora il direttore Vittorio Virgilio - è un contributo per portare la sanità più vicina al cittadino». 11 direttore sanitario Lorenzo Lupo da parte sua ha evidenziato: «Abbiamo assicurato l'accesso veloce alla risonanza magnetica semplicemente fornendo i dati della prescrizione del medico di famiglia al numero verdeappositamente attivato dalla Fondazione Giglio».

Il numero verde è 800100 081. L'accesso veloce alla risonanza magnetica potrà avvenire in qualunque momento del decorso della malattia (ricadute, controlli periodici programmati, ecc). «La risonanza magnetica - ha rilevato Luigi Grimaldi, responsabile del reparto di Neurologia - è lo strumento principale per verificare l'andamento della sclerosi multipla». Ottimista anche il responsabile della Radiologia, Massimo Midiri: «La radiologia dispone di due risonanze magnetiche e di una équipe di provata esperienza nella diagnosi di questa patologia».

Luigi Grimaldi: «Le problematiche socio-assistenziali costituiscono spesso il motivo di principale sofferenza personale di una notevole quota di pazienti affetti da sclerosi multipla. La creazione di percorsi terapeutici assistenziali (Pdta) regionali ha aggiornato alle realtà territoriali l'ampia rete di Centri sclerosi italiana inserendo varie tipologia di rete (Hub&Spoke, rete diffusa, etc. gl'integrazione tra centri sclerosi multipla e rete territoriale della cronicità è ancora in corso e dovrebbe migliorare la gestione dei pazienti con più problemi di autosufficienza mediante l'inserimento nel circuito delle cure domiciliari o, ove necessario, residenziali (Rsa)». 

L’ACCESSO ALLA RISONANZA MAGNETICA ENTRO 48 ORE. ATTIVATO NUMERO VERDE

I pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) avranno la possibilità di poter eseguire una risonanza magnetica nucleare (RMN) del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) all’Istituto Giglio di Cefalù entro 48 ore dalla richiesta. E’ il nuovo servizio denominato “Fast Track RM” che partirà dal 2 gennaio 2017 coinvolgendo le unità operative di neurologia e radiologia della Fondazione Istituto Giglio di Cefalù.
“Il nostro istituto tende la mano - ha affermato il direttore generale Vittorio Virgilio – a quei pazienti già gravati dal peso della malattia con una equipe altamente professionale. Il nostro è un contributo per portare la sanità più vicina al cittadino”.
Il direttore sanitario Lorenzo Lupo “ha assicurato l’accesso veloce alla risonanza magnetica semplicemente fornendo i dati della prescrizione del medico di famiglia al numero verde appositamente attivato dalla Fondazione Giglio”. Il numero verde è 800 100 081
L’accesso veloce alla Risonanza Magnetica potrà avvenire in qualunque momento del decorso della malattia (ricadute, controlli periodici programmati, ecc.).
“La Risonanza magnetica – ha spiegato il responsabile della neurologia Luigi Grimaldi – è lo strumento principale per verificare l’andamento della sclerosi multipla”. “La radiologia – ha aggiunto il responsabile Massimo Midiri – dispone di due risonanze magnetiche e di una equipe di provata esperienza nella diagnosi di questa patologia”.
L’iniziativa della Fondazione Giglio consentirà ai circa 8.000 pazienti siciliani affetti da sclerosi multipla di non dover più attendere settimane se non mesi per un esame a carico del sistema sanitario regionale e di non dover ricorrere ad esami a pagamento.
Il centro sclerosi multipla di Cefalù segue oltre 1300 pazienti provenienti da tutta la Sicilia e da varie parti d’Italia.

1 vl/com 2017

Ha preso il via quest’oggi sulla piattaforma di Facebook la nuova rubrica #ospedalerisponde della Fondazione Istituto Giglio di Cefalù.

Una rubrica interattiva, curata dalla comunicazione e ufficio stampa della Fondazione, diretta dal giornalista Vincenzo Lombardo, che sfruttando le potenzialità del social network si pone l’obiettivo di far conoscere le cure erogate dall’ospedale siciliano, approfondire alcune delle più comuni patologie, di analizzare lo stato dell’arte di nuove terapie, il tutto interagendo, sempre in diretta, con lo staff medico dell’Istituto.

Nel primo appuntamento il responsabile della neurologia del Giglio, Luigi Grimaldi, ha parlato, rispondendo anche alle domande dal web, di neuroscienze e in particolare di sclerosi multipla: come si manifesta, quali esami effettuare, quali sintomi tener d’occhio durante le ricadute e, inoltre, di terapie sperimentali e ricerca.

La Fondazione Giglio ha una propria pagina su Facebook con oltre 7350” like” ed è presente con profili su twitter, google plus e youtube.

Nel prossimo #ospedalerisponde si parlerà di vaccini. Gli appuntamenti vengono annunciati sulla pagina facebook.com/ospedalegiglio della Fondazione

44 vl/com 2016

Gli attuali bisogni sanitari dei pazienti, la rete di assistenza territoriale al paziente, il percorso personalizzato, la dignità dei malati, la continuità tra ospedale e territorio sono alcuni degli aspetti affrontati in un articolo dal dottor Luigi Maria Grimaldi responsabile dell'unità operativa di neurologia dell'ospedale Giglio di Cefalù e del relativo centro di sclerosi multipla.

Ecco il testo dell'articolo pubblicato per la rivista "AboutOpen". Per leggere l'articolo impaginato con grafici e illustrazioni occorre scaricare l'allegato riporato in basso

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEI BISOGNI DEL PAZIENTE CON SM SIA SUL PIANO SANITARIO, SIA SU QUELLO SOCIO ASSISTENZIALE

L. M. E. Grimaldi
U.O. Neurologia, Fondazione Istituto “G. Giglio”
Cefalù (Palermo), Italy
e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

INTRODUZIONE
La sclerosi multipla (SM) è la più frequente malattia invalidante del giovane adulto dopo gli incidenti stradali ma è pur sempre una malattia relativamente poco frequente (0,09% della popolazione generale). I suoi costi sanitari, tuttavia, sono enormi proprio perché colpisce la popolazione lavorativamente più attiva, ha una durata di varie decine di anni e si avvale di alcuni dei farmaci più costosi che esistano con un notevole aggravio dei sistemi sanitari e delle singole Aziende Sanitarie. La sua storia naturale è stata significativamente modificata dall’avvento di numerosi farmaci immunomodulanti/immunosoppressori che sono in grado di allentare l’aggressione autoimmunitaria nei confronti delle strutture del sistema nervoso centrale (mielina ed assoni principalmente). L’accesso a queste molecole deve sottostare a delle buone pratiche cliniche che ne ampliano l’impatto sanitario, come l’intervento quanto più precoce possibile, il monitoraggio degli effetti mediante marcatori surrogati come i marcatori biologici, l’imaging strutturale (sia lesionale che mirato alla valutazione dell’atrofia globale) e quello funzionale (es. PET microgliale), la valutazione e gestione del danno cognitivo e l’uso di farmaci sintomatici per le principali problematiche di questi pazienti (urinarie, muscolari, cognitive, etc.). Ancora carenti in quest’ambito sono le strategie di integrazione dei vari farmaci oggi presenti nell’armamentario teraputico, le terapie per le forme progressive (sia primarie che secondarie) e quelle riparative delle lesioni strutturali determinate dai processi di demielinizzazione cerebrale, il trattamento di eventi indesiderati frequentemente riscontrati con I principali DMT con potenzialità anche letali (PML, alter encefaliti non JCV-correlate, PTI, etc.), le terapie per le forme pediatriche.
Le problematiche socio-assistenziali costituiscono spesso il motivo di principale sofferenza personale di una notevole quota di pazienti affetti da SM. La creazione di percorsi terapeutici assistenziali (PDTA) regionali ha aggiornato alle realtà territoriali l’ampia rete di Centri SM italiana inserendo varie tipologia di rete (Hub&Spoke, rete diffusa, etc.). l’integrazione tra centri SM e rete territoriale della cronicità è ancora in corso e dovrebbe migliorare la gestione dei pazienti con più problemi di autosufficienza mediante l’inserimento nel circuito delle cure domiciliari o, ove necessario, residenziali (RSA). Il supporto riabilitativo, psicologico ed economico ai pazienti ed alle loro famiglie, pur auspicato e richiesto a gran voce anche dalle associazioni dei malati (in Italia tra tutte l’Associazione Italiana Sclerosi Multipla o AISM), è minacciato dalle restrizioni economiche di tutti i sintemi sanitari occidentali e di fatto non disponibile per una ampia quota dei malati italiani.

GLI ATTUALI BISOGNI SANITARI DEI PAZIENTI
La storia naturale della SM come riportata sin dalla sua prima descrizione nel 1860 da Charcot non è molto cambiata fino all’inizio degli anni ’90. Due erano le forme principali di decorso di malattia con la forma recidivante-remittente tipica dell’85% circa dei pazienti con una tendenza a virare verso una fase di secondaria progressione nella maggior parte di essi dopo 10-20 anni di decorso in corrispondenza dell’aggravarsi dello stato clinico. Da 20-25 anni, forse per le mutate condizioni di vita nel modo occidentale (più igiene, diagnosi sempre più precoci, riduzione delle malattie infettive anche grazie ai vari vaccini) si è assistito ad un progressivo “ammorbidimento” della SM con esordio si sempre più precoce ma con minore attività infiammatoria cerebrale e conseguente riduzione del tasso annuale di ricaduta e della gravità di ogni singolo attacco.
Su questo background si sono inseriti I vari farmaci immunitari registrati per la prevenzione di nuove ricadute della SM e che hanno probabilmente contribuito sostanzialmente a rallentare il decorso di malattia e, magari, anche a consentire un più accelerato recupero di disabilità allentando l’aggressione autoimmunitaria nei confronti delle strutture del sistema nervoso centrale (mielina ed assoni principalmente). Interessante notare come la gran parte di questi farmaci esibisca meccanismi d’azione completamente diversi dagli altri che consentono un ampio spettro di alternative terapeutiche “sensate” qualora le prime linee non dovessero esercitare alcun effetto clinico positive. Un elenco in continuo aggiornamento dei farmaci attuali è rappresentato nella Figura n.1:

Numerosi studi hanno dimostrato come l’efficacia di tali farmaci è inveramente proporzionale al tempo intercorso tra la diagnosi e l’inizio di un trattamento con DMT: quanto più precoce possibile è tale l’intervento quanto più bassa è la disabilità, l’accumulo di lesioni cerebrali, il tasso annuale di ricadute, la condizione di nessuna evidenza di attività di malattia o NEDA (Giovannoni et al., 2015). Nel caso non ancora risolto delle terapie per le forme pediatriche di SM tale imperativo categorico è frenato proprio dalla mancanza di studi specifici per tale fascia di età anche se vari trials (con BG-12, teriflunomide, finglimod e netalizumab) sono in fase di completamento proprio per questi pazienti.
Un secondo punto di sviluppo futuro sarà l’uso di marcatori di attività di malattia per monitorarne l’andamento e la risposta ai DMT:

il monitoraggio degli effetti mediante marcatori surrogati come i marcatori biologici, l’imaging strutturale (sia lesionale che mirato alla valutazione dell’atrofia globale) e quello funzionale (es. PET microgliale), la valutazione e gestione del danno cognitivo e l’uso di farmaci sintomatici per le principali problematiche di questi pazienti (urinarie, muscolari, cognitive, etc.).
Tra i più rilevanti “unmet needs” sanitari della SM si pongono le strategie terapeutiche che sono state rivoluzionate dall’arrivo di numerosi farmaci con distinti meccanismi d’azione (non sovrapponibili), diversi profile di sicurezza e di efficacia e incerta capacità di combinazione reciproca. Un primo problema è dato dalla scelta della strategia di inizio terapia (es. induction vs escalation). Contrariamente a quanto routinariamente applicato nella gran parte delle malattie autoimmunitarie dell’uomo (artrite reumatoide, tiroidite autoimmune, miastenia gravis, morbo di Crohn, etc.), generalmente per i pazienti affetti da SM che iniziano la prima volta un trattamento non viene previsto un bolo ad alte dosi per “bastonare” il sistema immunitario e riportarlo in condizioni di normo se non ipofunzione relative per popi proseguire con una terapia di mantenimento (sia a dosaggi più bassi che con altri farmaci meno potenti ma, magari, più maneggevoli e sicuri = induction therapy) ma si procede con un trattamento a basso impatto sia per efficacia percentuale che per effetti indesiderati per poi passare ad altri farmaci con efficacia progressivamente più alta, giustificandone la minore tollerabilità con il precedente fallimento terapeutico (escalation therapy). Alla luce della ben nota “finestra terapeutica” dei primi mesi/anni post-diagnosi in cui è più probabile impedire la tendenza alla progressione della SM e del noto aforisma anglosassone “Time is brain” (= il tempo perso a trovare una terapia efficace equivale a perdita di tessuto cerebrale…), sembrerebbe più logico applicare anche alla SM una induction therapy, possibilmente utilizzando quei farmaci che hanno la capacità di “resettare” il sistema immunitario come, ad esempio, l’alemtuzumab o l’ocrelizumab.

Per il primo farmaco sono già stati dimostrati dati di efficacia confermata fino a 5 anni dal primo ciclo infusionale che ne confermano il potere di induzione.
Un secondo punto critico sono le strategie d’integrazione dei vari farmaci (es. in combinazione, succedentisi in modo seriale più o meno “ragionato” sulla base dei meccanismi di azione e degli effetti biologici conseguenti al loro uso): trials di fase II/III dovrebbero essere realizzati per definire queste importanti combinazioni, analogamente a quanto avvenuto tra gli anni ’50 e ’80 del secolo scorso per i farmaci anti-neoplastici che oggi vengono praticamente sempre usati in combinazione o in modo seriato. E’ evidente che, invece, nel modo della SM tale strada non è stata intrapresa durante gli sviluppi dei farmaci ed appare improbabile che oggi sia possibili partnership tra differenti aziende sanitarie che hanno appena commercializzato i nuovi farmaci dopo vari lustri di (oneroso) sviluppo pre-marketing.
Un settore in cui la carenza di risposta terapeutica è invece enorme è quella delle forme progressive (sia primarie che secondarie). Fino a poco tempo fa nessuna opzione terapeutica era disponibile per arrestare la lenta degenerazione assonale tipica di queste forme. Recentemente un monoclonale anti CD20 (ocrelizumab) ha dimostrato dei primi incoraggianti risultati, sia sul versante clinic che su quello radiologico (Montalban et al, 2015; Fig 3).

Chiaramente oggi è possibile ipotizzare l’arreso dei processi degenerativi tipici della SM (demielinizzazione e, ancora in minor misura, apoptosi). Rimane tutto da esplorare, invece, il campo della rigenerazione del tessuto lesionato, una problematica che la SM condivide con gran parte delle malattie del sistema nervoso centrale (ictus, trauma, tumori, proteinopatie, etc.). Le notevoli aspettative poste in nuovi ed innovative approcci in tal senso (es. ripresa della mielinizzazione mediante anticorpi anti-LINGO) per le patologie demielinizzanti iperacute (Neurite Ottica) e subacute-recidivanti (SM attiva) aspettano l’esito degli studi di fase II i cui risultati dovrebbero essere disponibili nel corso del 2016.

Un ultimo aspetto che non trova risposta adeguata è il trattamento della complicanza più temuta dai pazienti in corso di trattamento immunomodulante intensivo: la Leucoencefalite Multifocale Progressiva (PML). Per tale infezione da virus JC al momento non esistono terapie efficaci, se non la semplice sospensione del trattamento immunologico nella speranza di una immuno-ricostituzione efficace in tempo per impedire lo svilupparsi di danni strutturali al parenchima cerebrale per effetto diretto del virus.

I BISOGNI SOCIO-ASSISTENZIALI DEI PAZIENTI

ORGANIZZAZIONE
Le problematiche socio-assistenziali costituiscono spesso il motivo di principale sofferenza personale di una notevole quota di pazienti affetti da SM. Un recente studio della SDA Bocconi in collaborazione con l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara ha chiaramente dimostrato come Il consumo di prestazioni relative alle terapie specifiche per la SM (Disease Modifying Therapies o DMT) si concentri nel gruppo di pazienti a bassa disabilità e si riduca gradualmente all’aumentare della disabilità fino a scomparire in presenza di elevata disabilità. Questa riduzione del consumo di terapie è controbilanciata dal crescente ricorso a prestazioni non specialistiche per la SM (ad esempio, visite non neurologiche) e ai ricoveri, sia nelle UUOO di Neurologia sia in quelle di Medicina Generale, Riabilitazione, Gastroenterologia, Lungodegenza e Neuroriabilitazione (G. Pacileo, 2014). I pazienti con disabilità assente o iniziale incidono maggiormente nella spesa farmaceutica e presentano una buona aderenza, favorita dalla ridotta fragilità – mentre i pazienti con malattia più avanzata consumano di più diagnostiche strumentali e di laboratorio e presentano tassi di ospedalizzazione molto più elevati. Storicamente la Neurologia rappresenta l’U.O. che tradizionalmente è in grado di gestire queste situazioni iniziali. All’evolvere della patologia, però, e in condizioni di fragilità socio-ambientale, aumenta la richiesta d’integrazione con la rete di servizi territoriali e con professionalità diverse dalla neurologia, in modo da garantire la continuità della presa in carico, sia a livello di singola azienda sanitaria che in sede inter-aziendale. Tra i vari strumenti di controllo gestionale va assumendo un ruolo sempre più centrale la creazione di registri di malattia, sia su base nazionale che regionale, che consentirebbero di:
1. Avere un quadro molto preciso del numero di pazienti, della loro distribuzione geografica (d’origine e di residenza) che consenta analisi epidemiologiche ed ambientali anche attraverso incroci di database dei vari Centro SM regionali
2. Monitorare e controllare la spesa sanitaria, specialmente quella farmacologica (molto alta per questa patologia)
3. Disporre di uno strumento di archiviazione e certificazione standardizzato

La via attualmente più seguita per migliorare il percorso assistenziale dei pazienti dalla diagnosi all’accesso alle terapie e alla riabilitazione è la creazione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) specifico per la SM. La formulazione nelle varie realtà regionali di PDTA strutturati che consentano di coordinare tutti i Centri SM in un’unica rete assistenziale, garantisce una qualità omogenea sia delle scelte mediche che una presa in carico delle persone affette da MS nell’ambito di un “percorso” e non come sommatoria di una serie di singole prestazioni diagnostico-terapeutico-assistenziali. Il primo PDTA interamente dedicato alla SM redatto dalla Regione Siciliana (Supp. Ord. GURS del 24-10-2014) che si proponeva di “prendere in esame e mettere a fuoco un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale specificatamente dedicato alle persone con SM, che metta concretamente la persona al centro” (…) valutandone l’impatto sociale rispetto alla complessità di questa malattia ed alle difficoltà crescenti che l’offerta attuale da parte del Servizio Sanitario Nazionale determina in termini di oneri assistenziali a carico delle famiglie nelle quali è presente una persona con malattia cronica ad andamento evolutivo” è stato seguito da quelle di numerose Regioni italiane (Emilia Romagna, Veneto, Piemonte, Puglia, etc.) e costituiscono, pur con le diversificazioni legate all’inserimento nei rispettivi Sistemi Sanitari Regionali (SSR), un corpus normativo di riferimento essenziale per la gestione pubblica integrata di questa patologia.

INFORMAZIONE
Per i pazienti affetti a SM è ormai fondamentale l’informazione e la comunicazione, la tutela dei diritti e la personalizzazione delle cure. In particolare, i pazienti, sempre più orientati a reperire informazioni sui farmaci o sulle procedure esistenti o in sviluppo per la loro malattia sulla rete web (es. www.aism.it, www.nationalmssociety.org, www.ectrims-congress.eu, etc.) e meno ad usufruire del consiglio del neurologo del Centro SM o del Medico di Medicina Generale o MMG, sono spesso confusi dalla gran messe di dati che non riescono a gestire per carenze di cultura medica o semplicemente perché troppo coinvolti dalla loro malattia per mantenere un adeguato giudizio critico. L’accesso ai propri referenti presso i Centri di afferenza è cruciale in tal senso, ma le carenze organizzative e finanziarie di tali strutture (tuttora quasi mai sostenute da quote di finanziamento specificamente previste da parte dei vari Sistemi Sanitari Regionali) impediscono la rapida comunicazione bidirezionale con i loro assistiti. Sempre più spesso i pazienti, infatti, segnalano difficoltà ad accedere alle informazioni sull’organizzazione dei vari Centri, dei suoi servizi e delle figure di riferimento. Ancora più infrequente è la stipula di accordi procedurali per agevolare la comunicazione e il passaggio della presa in carico tra medici ospedalieri e di famiglia. Nonostante da vari lustri in Italia sia attiva una cartella informatizzata che consente di conservare e “posizionare” dati clinici, radiologici, biologici e eventi biografici di qualsiasi paziente con SM (cartella iMed), solo da poco sono in opera tentativi di renderla obbligatoria per i Centri delle reti regionali in modo da poter studiare i flussi di pazienti nell’ambito dell’intera rete, la risposta ed il succedersi dei vari farmaci nella moderna storia naturale della malattia (quella, cioè, modificata dai vari DMT) e vari quesiti scientifici possibili solo dalle analisi di post-marketing mediante, per es., l’uso di metodologie statistiche come il propensity score (Trojano et al, 2009). Basso è infine in Italia il numero degli operatori sociosanitari necessari per sostenere i pazienti nei loro problemi di motilità.
Il margine futuro di sviluppo in quest’ambito sarà la copertura totale del territorio Italiano con l’adozione di PDTA in tutte le regioni d’Italia e l’integrazione di tutti questi algoritmi gestionali in un unico documento che possa regolamentare con le stesse regole la gestione clinica, assistenziale ed economica di tutti i pazienti d’Italia.

PERCORSO PERSONALIZZATO
Il passaggio dalla rete per l’acuzie a quella per la cronicità (la cosiddetta “presa in carico” dei pazienti) viene ormai considerato una delle tappe del percorso personalizzato dei pazienti affetti da SM, dalla diagnosi alla terapia. La presa in carico utilizza servizi differenti a seconda del grado di disabilità, del livello personale di inclusione sociale o familiare e della presenza di forme di disturbo psichico o cognitivo. Per i pazienti più fragili sotto il profilo socio-ambientale, spesso il ricorso all’ospedale sembra supplire all’assenza o carenza di cure intermedie o domiciliari. L’assistenza domiciliare integrata (ADI), infatti, è utilizzata dai pazienti affetti da SM lieve in percentuali irrisorie (1-5% in varie regioni) mentre si registrano livelli più alti sempre nei pazienti con livelli di disabilità e fragilità elevata (circa il 40%). Il ricovero ordinario, è invece attivato per gestire le fasi acute all’esordio della patologia e le complicanze che insorgono con gli stadi di aggravamento della disabilità. La Neurologia rappresenta l’Unità Operativa che tradizionalmente è in grado di agire e gestire questi livelli assistenziali. All’evolvere della patologia e, soprattutto, nelle condizioni di fragilità socio-ambientale, si registra invece un bisogno che supera i confini della singola U.O. e richiede una capacità di integrazione con la rete di servizi territoriali e con professionalità diverse dalla Neurologia, sia per coprire lo spettro di bisogni sanitari e assistenziali sia per garantire la continuità della presa in carico, a livello aziendale e inter-aziendale.

DIGNITÀ DEI MALATI
L’implementazione di una rete integrata di servizi regionali facilita l’umanizzazione dell’assistenza per tale malattia. Occorre saper ascoltare i pazienti per elevare la qualità delle cure e garantire la loro dignità di esseri umani. A fronte di sempre più marcate carenze di risorse, medici e infermieri continuano a prendersi cura delle persone, oltre che a curarle. I centri SM trattano una malattia cronica che richiede competenze altamente specialistiche per cui non si può fare a meno dell’ospedale, ma occorre realizzare reti col territorio soprattutto per quanto riguarda il rapporto col medico di famiglia, i centri di riabilitazione e i centri sociosanitari, in modo da condividere competenze e servizi.

PRESA IN CARICO GLOBALE E CONTINUITA’ OSPEDALE-TERRITORIO

La complessità e la varietà dei quadri clinici che caratterizzano la Sclerosi Multipla determinano la necessità di una presa in carico globale della persona con SM, con interventi da parte di una rete di servizi che coinvolgano operatori sanitari e sociali, una rete composta da vari specialisti che intervengono in tempi e luoghi diversi dal momento della diagnosi e per tutto il percorso terapeutico e assistenziale, mantenendo sempre il carattere di approccio terapeutico interdisciplinare inserito in un programma unico definito e condiviso.
La rete assistenziale per le persone con Sclerosi Multipla è formata dai referenti di diversi Servizi: Centro di Riferimento SM Hub&Spoke, Servizio riabilitativo, ASP, MMG/PLS, Rete specialistica territoriale, Servizio Sociale territoriale, centri per l’impiego. Per i pazienti con livelli di fragilità socio-ambientale elevata è necessaria una presa in carico ancora più comprensiva, in grado di garantire continuità e appropriatezza, sia preventiva che di sorveglianza sociale, coinvolgendo attivamente numerose figure professionali, quasi sempre raggruppate nell’ambito di un Centro SM, tra le quali non possono mancare l’assistente sociale, lo psicologo o psichiatra, e l’infermiere specializzato nella SM.

Alla presa in carico del paziente tale team predispone un piano individualizzato onnicomprensivo, teso a soddisfare i bisogni sanitari e socio-sanitari della persona e la sua garanzia sociale mediante servizi e interventi differenziati, tra loro integrati, che debbono adeguarsi all’evolversi dei bisogni. La persona deve avere un punto di riferimento certo a livello territoriale, che coordini l’intero percorso di presa in carico come ad esempio un case manager, sia un medico che un infermiere specialista di SM, e che dovrà “coordinare l’intero percorso assistenziale, seguire direttamente il paziente nei diversi contesti coordinando le informazioni sugli aspetti clinici e sociali rendendole disponibili a tutti gli operatori coinvolti, nonché contribuire a migliorare la sua qualità di vita rilevandone e sviluppandone le capacità residue al fine di aumentarne l’autonomia ed evidenziandone i bisogni secondo un ordine di priorità”.

Una presa in carico globale deve poter assicurare “un‘assistenza che risponda a criteri di qualità e competenza; una presa in carico globale del paziente con continuità assistenziale in ogni fase di malattia; un sostegno reale alle famiglie per quanto riguarda gli aspetti gestionali e amministrativi”.

Il raccordo tra la rete sanitaria e i servizi sociali territoriali oltre alla pianificazione delle attività socio-assistenziali è garantita dal coinvolgimento dell’assistente sociale del Comune e/o dal coinvolgimento del case manager insieme ai referenti dei servizi presenti a livello territoriale.

Nelle fasi più avanzate di malattia diviene essenziale la figura del caregiver. In genere esso è un familiare, un convivente o una persona specificamente incaricata che svolge una funzione di assistenza diretta. La sua individuazione precoce lungo la fase di peggioramento della malattia è essenziale nella realizzazione del percorso assistenziale integrato.

Per quanto riguarda l’integrazione ospedale-territorio, il Piano sanitario Regionale sancisce che il “principio, della continuità delle cure ha un ruolo centrale in tutti i disegni organizzativi ed assistenziali nella gestione delle cronicità e deve favorire, garantendo il massimo livello di confronto specialistico tra le diverse strutture ospedaliere e fra ospedale e territorio, la razionalizzazione delle risorse disponibili, la generazione di cultura, lo sviluppo di sistemi informatici interattivi, idonei sistemi informativi e adeguati sistemi di verifica della qualità, permettendo così l‘elaborazione di linee guida di buona pratica clinica ed assistenziale e la diffusione di programmi di formazione in relazione ai bisogni emersi”.

CONCLUSIONI
Numerosi progressi sono stati recentemente compiuti nel trattamento e nella gestione multidimensionale dei pazienti affetti da SM. Rimangono insolute alcune importanti criticità terapeutiche per pazienti con forme cliniche particolarmente resistenti all’osservazione scientifica e alla sperimentazione farmacologica. La stabilizzazione della rete dei Centri SM sul territorio nazionale in modo articolato sulla base delle caratteristiche dei vari sistemi sanitari regionali con l’aiuto di “manuali d’istruzione” come i vari PDTA, la creazione dei registri di malattia, il sempre maggiore utilizzo dei supporti informatici di registrazione dati clinici e l’integrazione tra strutture sanitarie con quelle assistenziali segna un chiaro miglioramento della gestione socio-assistenziale di questa malattia. A fronte di questa visione ampiamente positiva, un segnale in controcorrente viene dalla incombente riduzione delle risorse economiche e di personale che affligge il nostro sistema sanitario nazionale, in sintonia con quanto sta purtroppo avvenendo in tutti i paesi occidentali. E’ auspicabile che tali congiunture negative non arrestino il trend positivo che la ricerca biomedica e l’aumentata sensibilità politico-assistenziale sta regalando ai soggetti affetti da SM.

References

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2) G. Pacileo e il Multiple Sclerosis Management Lab: La fragilità socio-ambientale dei pazienti SM modelli integrati ospedale-territorio per la SM; Corso SDA Bocconi, 31.10.2014.
3) Eva Havrdova, Douglas L Arnold, Jeffrey A Cohen, D Alastair S Compston, Edward J Fox, Hans-Peter Hartung, Krzysztof W Selmaj, David H Margolin, Linda Kasten, Michael A Panzara, Alasdair J Coles; on behalf of CARE-MS I Investigators. Durable Efficacy of Alemtuzumab on Clinical Outcomes Over 5 Years in Treatment-Naive Patients With Active Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis With Most Patients Not Receiving Treatment for 4 Years: CARE-MS I Extension Study. ECTRIMS 2015
4) X Montalban, B Hemmer, K Rammohan, G Giovannoni, J de Seze, A Bar-Or, DL Arnold, A Sauter, D Masterman, P Chin, H Garren, J Wolinsky, on behalf of the ORATORIO clinical investigators. Efficacy and Safety of Ocrelizumab in Primary Progressive Multiple Sclerosis – Results of the Phase III, Double-blind, Placebo-controlled ORATORIO Study. ECTRIMS 2015
5) Trojano M, Pellegrini F, Paolicelli D, Fuiani A, Di Renzo V. Observational studies: propensity score analysis of non-randomized data. Int MS J. 2009 Sep;16(3):90-7.