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La Riabilitazione è un settore dell’assistenza che sta assumendo un rilevo crescente in tutti i paesi.

Questo dato è stato sottolineato di recente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che, a ragione di un incremento delle patologie disabilitanti a decorso cronico e del numero di persone con disabilità a lunga aspettativa di vita, ha lanciato il programma “Rehabilitation 2030: a call for action”, che riconosce la Riabilitazione come uno dei tre elementi chiave per i sistemi sanitari del 21° secolo.

In Italia le attività riabilitative si intersecano con quasi tutti i nodi dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, sia in ambito territoriale, sia in quello ospedaliero, nel perseguimento dell’obiettivo generale di favorire il miglior livello di autonomia e partecipazione alle persone di ogni età affette da patologie disabilitanti di varia gravità, permanenti o transitorie.

Essere un riabilitatore significa essere nella completa disponibilità per soccorrere la persona che versa in difficoltà per uno stato di cattiva salute avendo, in una visione globale delle condizioni di disabilità, un piano progettuale dei gesti riabilitativi da compiere, inseriti in una dimensione concettuale di una medicina che è trasversale e bioprogressiva.

E con questa visione e con l'esperienza maturata ritengo che la mia persona possa oggi essere sinergica ad una Fondazione come la Fondazione Giglio per incrementare il progetto di riabilitazione in particolare nell’ambito dell’equilibrio dinamico del sistema corporeo .

A questo proposito potremo creare un centro di ricerca e cura per due importanti stati di disabilità che affliggono la popolazione ovvero la osteoporosi e la disfunzione posturale detta anche Sindrome Biomeccanica Posturale che hanno trovato chiavi di lettura clinica e strumentale e metodologie di cura avanzate ed efficaci nei contesti espressi dalla Medicina Riabilitativa Rigenerativa dove è già presente la Società Scientifica SIMRIM che ho l'onore di presiedere e che annovera molti iscritti tra i cultori medici della area riabilitativa .

E' noto che la forza di una struttura è avere al suo interno componenti di eccellenza teoriche e clinico-applicate soprattutto per quella riabilitativa: per questo un progetto come quello proposto che coniuga la diagnosi e cura della disfunzione posturale del sistema corporeo e della osteoporosi malattia del tessuto osseo che si associa nella popolazione della terza e quarta età alla sarcopenia e al disordine posturale può essere di estremo rilievo per il contesto territoriale dove opera la Fondazione Giglio. Relativamente alla postura e alla disfunzione posturale nell’ambito dell’osservazione clinica è emerso, nel corso degli ultimi anni, come i quadri patologici più comuni muscoloscheletrici siano influenzati da disordini posturali sottostanti di varia entità.

Il sistema posturale è una complessa struttura ad “entrate multiple” che, attraverso circuiti neuronali correlati tra loro, si rende evidente nella dimensione clinica con una sequenza di pattern motori che possono innescare una serie di atteggiamenti strutturali spesso inadeguati e tali da determinare sollecitazioni scatenanti sindromi dolorose in sede somatica e viscerale. A tal fine, gli ambiti di valutazione clinica di questi soggetti debbono prevedere una valutazione approfondita dei contesti posturali con una valutazione delle diverse funzionalità recettoriali, somatiche anche funzionali , ed infine viscerali così da individuare gli elementi in grado di determinare la eventuale perturbazione del sistema corporeo.

Nell’ambito della dinamica corporea riteniamo condividere la definizione di Kandel premio Nobel per le Neuroscienze , che considera la postura la rappresentazione sia della posizione complessiva del corpo e degli arti l’uno rispetto agli altri in un sistema di coordinate egocentriche; il tutto è compreso nella dimensione di riferimento del campo gravitazionale ovvero in un sistema di coordinate geocentriche. La Sindrome Biomeccanica Posturale (SBP) è caratterizzata da un insieme di segni e sintomi in ambito somatico e recettoriale nonché neurologico diffusi in ambito corporeo, anche inquadrabili inquadri patologici specifici, ma che si presentano in modo contemporaneo e/o successivo ma sempre temporalmente e spazialmente correlati. I quadri patologici che turbano l’equilibrio biomeccanico si confrontano con la dimensione funzionale dei vari recettori per definire una compatibilità di funzione ma spesso ne risulta una compromissione della postura del paziente con atteggiamenti di compenso che nel tempo manifestano un ulteriore incremento delle sintomatologie.

Grazie ai progressi tecnologici il mio gruppo è riuscito a raggiungere in ambito medico traguardi incredibilmente avanzati, che, con l’impiego dell’informatica, hanno contribuito alla “trascrizione”di dati qualitativi e quantitativi. Il nostro studio delle alterazioni posturali si pone come obiettivi: la verifica delle correlazioni tra la struttura biomeccanica del corpo e l’apparato recettoriale; la valutazione dei differenti meccanismi di regolazione del mantenimento dell’equilibrio; l’individuazione delle principali alterazioni che possono interessare le strutture deputate alla dinamica corporea che dipende da fattori sia esterni che interni; la realizzazione di processi di cura efficaci attraverso metodologie avanzate di riabilitazione in ambiente microgravitàrio terrestre e di metodologie di incremento della forza muscolare e delle capacità recettoriali con sistemi di vibrazione meccanica e meccano sonora assolutamenti idoneiper il paziente. E di questo sono testimonianza molti lavori del mio gruppo pubblicati su riviste internazionali di area medica riabilitativa.

Questo quadro di disfunzione posturale spesso si associa al quadro di osteoporosi sia della donna che dell’uomo. E noto che ogni trattamento, medico, fisico e riabilitativo, nel periodo postmenopausale e senile deve essere indirizzato a ridurre il rischio di frattura e l’aggravamento della disfunzione posturale.

Le fratture, nelle donne anziane, soprattutto quelle degli arti, derivano da due processi: la perdita dell’integrità ossea e un aumentato rischio di caduta.

Nelle pazienti con osteoporosi o con aumentato rischio di caduta, la riabilitazione deve essere considerata anticipatamente o insieme agli altri trattamenti farmacologici per ottimizzare la qualità di vita, la salute e ridurre il rischio di frattura e le recidive di frattura considerando i fattori di rischio scheletrici per bassa densità ossea ed extrascheletrici per possibili cadute.

La densità minerale ossea (BMD, bone mineral density) rappresenta il sistema di misura dell’effetto delle terapie in questo ambito utilizzato in tutti gli studi, in quanto è nota la sua stretta correlazione al rischio di frattura: una riduzione di 0,11 g/cm2 a livello del collo femorale è associata ad un aumento di 2,6 volte del rischio di frattura del femore nelle donne sopra i 65 anni . Pertanto ci si riferisce soprattutto a questo indicatore, per differenziare il rischio di frattura nei pazienti; presso la fondazione Giglio è in uso un avanzato tomodensitometro in grado di fornire tutti questi dati strumentali relativi al quadro di mineralizzazione dell’osso che verranno interpretati e curati con metodologie avanzate di tipo riabilitativo non che farmacologico.

Studi prospettici hanno sottolineato che il rischio di fratture da osteoporosi aumenta da 1,5 a 3 volte per ogni riduzione di una deviazione standard nella BMD (2). La BMD è solo uno dei fattori che descrive la resistenza dell’osso, ma non descrive le variazioni della qualità dell’osso poiché essa dipende dalle proprietà materiali ma anche strutturali (orientamento delle trabecole per esempio) dell’osso. Anche una neoformazione ossea ridotta può produrre un grande aumento della forza dell’osso, purché lo stimolo osteogenico sia localizzato laddove questo sia richiesto dal punto di vista biomeccanico.

Come ha sottolineato Frost, l’aumento della forza muscolare e la crescita dell’osso si può realizzare con l’allenamento muscolare e ciò è stato dimostrato sia nell’animale che nell’uomo e questo noi potremo realizzarlo neo nostri pazienti con strumentazioni di vibrazione meccanica focale e meccanosonora seguendo il modello che il mio gruppo ha pubblicato a livello internazionale nel 2018.

Quanto riportato finora in merito all’efficacia dell’esercizio sull’osso è da completare con l’osservazione che la risposta dell’osso al carico meccanico è altamente stimolo-specifica e che pertanto occorre scegliere l’osso su cui vogliamo principalmente agire (quelli più esposti al rischio di fattura nell’osteoporosi: collo femorale, vertebre e radio distale) e l’esercizio ad esso specifico.

In letteratura sono stati identificati i fattori di rischio per la realizzazione delle cadute : ipostenia, perdita della coordinazione, disfunzione posturale con ipercifosi, aumento delle oscillazioni posturali, riduzione della velocità del cammino, riduzione della funzione motoria.

Il problema della correzione della ipercifosi toracica secondaria ad osteoporosi è stato da noi studiato non solo perché predispone a dolore, ma anche perché condiziona l’aumento del rischio di caduta.

Nei soggetti con ipercifosi, infatti, intervengono strategie compensatorie di anca piuttosto che quelle fisiologiche e più efficaci di caviglia, durante le momentanee alterazioni delle condizioni di equilibrio.

Queste reazioni vengono migliorate con un allenamento posturale dinamico propriocettivo con un esoscheletro come il sistema SPAD nelle donne osteoporotiche con ipercifosi (2)

Anche il dolore può essere un prodotto, oltre che dei cedimenti vertebrali osteoporotici, anche delle deformità posturali, come la scoliosi e la ipercifosi.ù

Il rinforzo muscolare dei muscoli dorsali è correlato significativamente con la riduzione delle fratture vertebrali e della cifosi, in più una grave ipercifosi può determinare dolorabilità per compressione delle ultime coste sulla cresta iliaca e determinare una alterazione restrittiva polmonare.

Sulla base della letteratura, il rinforzo dei muscoli estensori dorsali riduce l’ipercifosi, le fratture vertebrali, il dolore dorsale e toracico , migliora la postura statica e dinamica, può ridurre il dolore, aumentare la mobilità, ridurre la depressione e migliorare la qualità di vita e questo può essere realizzato con la vibrazione meccanosonora.

Poiché il riposizionamento del centro di gravità determina una riduzione delle oscillazioni corporee l’aumento delle quali è ben correlato al rischio di caduta e alle fratture , la modificazione del centro di gravità ottenuto con la rieducazione posturale con il sistema SPAD per la ipercifosi dorsale potrebbe essere accompagnato da un minor tasso di cadute e di fratture agli arti . Infine per concludere classificheremo gli interventi sulla base della popolazione alla quale vengono indirizzati; infatti la popolazione può essere classificata per: età, età di menopausa, BMD, livello di attività fisica abituale, rischio di cadute. In tal modo si può classificare il trattamento in:

1. Precoce Programma riabilitativo per donne dopo la menopausa, in buona salute, oppure osteopeniche (BMD entro 2.5 T-score), che permette di ridurre il ritmo accelerato di perdita di densità ossea nel primo periodo postmenopausale in soggetti che non presentano elementi di fragilità per condurlo.
2. Tardivo Programma riabilitativo per donne dopo la menopausa osteoporotiche senza storia di fratture (BMD < 2.5 Tscore) donne dopo la menopausa con aumentato rischio di caduta. Questo programma deve essere complementare all’intervento farmacologico e dietetico. Nei soggetti con algie vertebrali e manifeste difficoltà nel controllo posturale si può associare un trattamento ortesico, preferibilmente semirigido o dinamico.
   Il programma riabilitativo è facilmente eseguibile anche dai soggetti anziani.

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